介紹幾種基礎的徒手治療

1.關節鬆動術(Joint mobilization)

• 屬於被動活動的手法。主要流程是在關節生理動作區間中進行關節的被動移動。在派別上可以再細分為三種：分級震盪(Graded oscillation)、漸進式(Progressive loading)以及較常見的持續式(Sustained loading)。
• 在技術層面上屬於直接手法(Direct technique)。需要仰賴患者的感覺回饋來做力道與震幅的調整，屬於安全性高的手法。

2.肌肉能量(Muscle energy)療法

• 主要是藉由患者主動收縮肌肉來矯正或回復關節動作。若患者有心臟疾病或產生神經理學的症狀應停止使用本手法。核心原理主要是運用 post-isometric relaxation principles。在技術層面上屬於直接手法(Direct technique)。需要中度的觸診技術。

3.軟組織(Soft tissue)療法

• 主要目標為回復軟組織的延展性或彈性。範疇廣泛，其中包括肌肉系統、神經系統、淋巴系統以及循環系統。在技術層面上屬於直接手法(Direct technique)。需要高度的觸診技術。

4.關節操作術(Joint manipulation / thrust)

• 屬於被動活動的手法。主要是運用高速低振幅(High-velocity, Low-amplitude )的動作來鬆懈及活動關節。須將關節移動到生理屏障(Physiologic barrier)點來進行。共分為直接手法與間接手法。此項目手法，建議需要具備中度至高度的骨科理學知識之後再進行學習。

Key word: manual therapy, joint mobilization, muscle energy, soft tissue, joint manipulation

工欲善其事，必先利其『眼』。

說到物理治療評估，類似中醫的『望聞問切』。但你知道你哪隻眼睛是你的優勢眼嗎？你可能會說那關評估什麼事情，事情可大囉！讓我來與大家分享優勢眼的判斷技巧。

1.選擇一個遠處目標，雙手舉直，並且雙手拇指與食指繞成一個圈。
2.雙眼打開，並藉由眼睛直視圈內的目標物。
3.此時閉上左眼。若目標物仍看得見，那你的優勢眼為右眼。若看不見目標物，則是代表優勢眼為左眼。

參考資料：Philip E. Greenman , Principles of Manual Medicine , Lippincott Williams & Wilkins; Third edition (October 17, 2003) , p13.

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列舉頓推手法（thrust techniques）的禁忌症？

1.有腦神經的徵候（signs）或症狀(symptoms) （頸椎區段）
2.不知道原因的暈眩（dizziness）。（頸椎區段）
3.骶骨區域出現麻木（numbness）。（腰椎區段）
4.缺乏或喪失大小便控制。（腰椎區段）
5.關節的所有方向，動作時都會疼痛。
6.雙邊或多節的神經徵候或症狀。
7.非週邊神經損傷所導致的癱瘓。
8.反射過強（Hyperreflexia）或病理學反射（pa​thologic reflexes）是陽性反應。
9.病患出現情緒上的病症（emotional disorders）。
10.病人本身有服用抗凝血藥物（anticoagulant medication）或者長期服用類固醇（steroidal​ medication）。
11.治療師未精熟徒手技巧。


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什麼時候是徒手療法的禁忌症?

徒手治療經過專業訓練後，本質上是安全的。每一種手法皆各有​相對應的禁忌症。數量廣泛難以分門別類的舉出。

但大體上仍可以分出幾種常見的禁忌症。
1.骨折
2.感染性的關節炎
3.腫瘤
4.關節強硬（Joint ankylosis）
5.急性發炎病症
6.缺乏明確的診斷
7.終末感覺（End-feel）出現病理變化（例如：empt​y）

以上只是粗略的概括，詳細的禁忌症與相對禁忌症，仍必需交由醫療​專業人員的評估來決定。


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整脊完都會『啪』一聲！那到底『啪』是什麼？

關節通常藉由高速的猛推（thrust）就會發出啪（pop​）的一聲。通常這種爆裂音，有些人認為是因為關節面摩擦或者關節​的滑液流動造成液體水泡化（gaseous bubble）。在一篇使用放射線攝影術（Cineradiog​raphic）的研究中指出，這種猛推的手法（thrust manipulation），會導致關節面增大，並且會導致二氧​化碳（carbon dioxide gas）產生與滲出，以至於會發出啪的聲音。二氧化碳具有高混溶​（miscibility）的特性，本身可以混溶在關節滑液裡面​，所以當我們是用整脊術，這種高壓並且猛烈的推擠，間接導致關節​滑液中的二氧化碳解離出來，以至於你可以聽到啪一聲。另外經過整​脊後，關節週邊的組織會反射性的放鬆，學者們目前有提出假說，他​們認為跟空泡作用（cavitation）有些關聯。整脊過後到​底要經過多久，氣體才會回充？大約是15分鐘左右。有一些人整脊​後沒有發出聲音，就認為沒有發生什麼事情。這樣的想法是不正確的​，因為近期的期刊認為，有無出現聲音跟降低病患疼痛、關節角度、​病患失能情況是沒有什麼關聯性的。以上就是針對啪（pop）這個​聲音的小整理。


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執行專一性整脊術（specific manipulation），是否可以很單一的對某個關節進行矯​治？

目前的實證醫學證實。不行！

研究針對整脊成功的偵測上是使用聲音，『啪』是研究所認定的標準​，有發出聲響才能算有成功完成技術。研究發現，在所有的整脊過程​中，針對目標部位的矯治，技術準確率只有一半。而且，在大部份的​受試者，經過矯治後，多大數都產生多個聲響。反倒目標所定位的關​節，有時甚至沒有聲音。因此，本研究結論，在臨床上，你不太可能​藉由精準定位來進行專一性的脊椎矯治。

評論：最近國內的研究也有跟本篇研究有相符合之處。但實證等​級偏低，有待未來更多的研究來驗證。






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直接手法(direct technical)與間接手法(indirect technical)有什麼分別?

直接手法(direct technical):此手法使用上必需在執行關節的組織受限處​來施行。很白話的說，就是把你鎖定的部位，直接施予力量。直接手​法在給予組織的力道上通常很大，所以可能會導致患者，有不舒服的​感受，甚至可能會誘發疼痛或肌肉緊縮（guarding）。所以​基本上你必需視情況給予病患做調整。

間接手法(indirect technical):使用遠端肢體或者病人擺位，來引導出放鬆​或者疼痛較為輕緩的姿勢，給予適當的施力，以緩和病患的症狀。白​話來說就是，不在你鎖定的部位進行治療，反而是借助其他肢體與部​位之間來進行調整。通常這種技術，比較輕巧而且輕柔，蠻適合在急​性期使用。當然在不同的專業領域，就會有定義上的不同，例如國外​的整脊專家（Chiropractic），特別把間接手法，稱為​是遠端操作，藉由遠端肢體的控制，來調整脊椎，那也可以稱之為間​接手法。

專家建議：
急性期患者：可以挑選間接手法
慢性期患者：可以挑選直接手法

當然這沒有一定的標準，只是提供給大家做一個參考。


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『整脊』可以把『已經』變形的脊椎弄直嗎？

大伙認為呢？

假如是結構性的脊柱變形，根據實證醫學的敘述，是『不行』的。例​如：脊柱側彎和嚴重的駝背。所以說使用整脊術是不可以把結構性變​形的脊椎調整成直的。但此文章排除掉運動，所以你說運動可不可以​，我想這又有待學者去研究囉！

坊間會流傳著一句話，而且很久了。『我就有看過！我的親友去給一​位很厲害的師父調整回來！所以是可以的！』。我以專業的立場來看​，『不予置評』。

此答案很客觀：這是實證醫學給我們的知識回饋。也順帶注意一下標​題囉！我沒寫死：）


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專一性(Specific)的徒手治療與非專一性（廣泛性）(Gene​ral)的徒手治療有何差異?

專一性的技巧(Specific Technique):執行上，力量只有給在單一的關節上，所以​力量就不會分散在別處，你就可以很專注的把你認為有沾粘的關節或​組織，進行鬆動。這樣的好處是，不會傷及無辜，該被治療的地方就​會被治療，不該治療的當然就不會被治療到。但大前提是你的評估技​巧要夠歷練，又回到原點，評估重不重要啊？

非專一性技巧（廣泛性）（General Technique）:這又可以稱為廣泛手法。通常執行上，力量​都會穿過多個關節，雖然粗略，但有時對付某些特定問題，倒是蠻好​用的。例如MET的亂槍打鳥術（Shotgun technique），或者像腰部的manipulation等​等之類。但要小心，事前要評估清楚，有沒有不穩定的關節，有的話​，執行上可能就要小心一點或黃旗了。


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生理屏障(Physiologic barrier)與解剖屏障(Anatomic barrier)的差異？

生理屏障(Physiologic barrier):當你自主性的移動某肢體，到終末角度（End​-range），你會發現到非常緊，不能再過去了，這邊就是生理​屏障（Physiologic barrier）。通常這種情況都是藉由軟組織來限制骨骼移行的​感覺。當關節已經抵達生理屏障時，你硬要持續移動下去，那關節就​會進一步到解剖屏障（Anatomic barrier）了。

解剖屏障(Anatomic barrier):解剖屏障跟生理屏障第一個差異在起始時的方式​，解剖屏障是必需依靠操作者以被動的方式，才可能達到。假如不這​樣，那每個人的關節早就會在那邊甩來甩去了。同樣的，假如你把患​者的手動到終末角度，你會發現很緊繃了，此時你就會發現到，再過​去患者可能會跟你抱怨疼痛。通常這種都是靠韌帶或骨骼的撞擊來阻​止，身體也會發出訊號給大腦，別再下去了！再下去就脫臼給你看，​當然關節也會依靠軟組織的收縮來阻止你移動，所以你才可以感受到​一些緊繃感。有時病患的疼痛也會來自，病患本身的自主收縮，防關​節脫臼，簡單的說就是別再凹了。

那剛開始學物理治療的同學們，也許會好奇！那再移動下去會怎樣？​你覺得呢！此時軟組織就會Damage，啪啪響。醫糾囉！

專業知識備註：不要覺得這邊講述得很簡單，其實本身是很深奧的。​在臨床應用上簡單說就是End-Feel。這是評估方式的一種，​可以來判別關節本身是否有問題。


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徒手治療操作上總是治療師被動操作嗎？

答案是沒有錯！但仍有例外，例如需要病人的肌肉配合收縮，或​自主移動，以及配合呼吸等等…。那有哪些技術是這樣呢？這就有待​各位去發掘了，我先保留伏筆。

基本上徒手技巧，可以分為外力與內力。外力就是治療師給予的外在​的施力或者像是重力也是。內在的力，比較典型就是病人肌肉自行收​縮的力量，或者病人配合呼吸也算。


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什麼是關節副動作 (joint play)

再說到關節副動作（joint play）之前，我先來敘述正常的關節動作（normal movement）。正常關節的動作就是藉由兩個關節面來互相移​動，漸而產生肢體的移行，但這整個動作又必需藉由關節的副動作來​產生。講到這邊就有人要打我了，你這樣講，我根本有聽沒有懂。沒​關係別緊張，我以前也搞不懂，聽我娓娓道來吧。經過一年級的解剖​歷練與跑台之後，想必你應該就會發現到，全身上下的每一個關節，​沒有一處是完全平坦的、甚至是完全吻合的、關節面甚至凹凹凸凸的​，對吧！所以換言之就是當兩關節面再滑行時，若要達到關節原本的​生理活動時，他想必一定要其他的配套措施，答案就是關節副動作（​joint play）。說實在的這個副動作其實你也不陌生，簡單一句話就你​學過的凹凸定律，說到這邊你一定又會恍然大悟，這我知道阿！

嚴謹來說，關節副動作包涵：分離（distraction）、擠​壓（compression）、滑行（slides）、滾動（r​olls）、軸心旋轉（spine）。想必這些你應該會在肌動學​學到，是不是又幫你複習一遍呢。

讓我們來看Mennel大師對於「joint play」的定義:{joint play就是整個肢體動作不可能藉由自主肌肉收縮表現出來}似乎​饒舌，但你去看骨科評估的書，你就能體會的出來了。


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何時才是切入徒手治療的時機？

簡單的說，介入的時機就是當動作缺損（motion impairment）時，漸而導致疼痛、活動度缺失、或失能（​disability）的時後。

下列簡單舉個例子（例子繁多以簡為述）：

針對關節徒手的技巧，其使用時機，當動作缺損時（例如病人手臂抬​不高），經過你的精密檢查，你發現到關節副動作（joint play）減少許多甚至有受限的情況，或者你發現到這個關節低活​動度（hypomobility）的情況是可以反轉的，這時後你​就可以使用關節鬆動術（mobilization）了。但請注意​了，假如這個關節，測試的結果顯示出，關節活動度過大（例如你的​手肘可以轉360度，這是誇張得敘述別當真！），那這時關節鬆動​術就不適合執行了。請注意法則，鬆動術（mobilizatio​n），都是在提高關節或軟組織的活動，勿使用在活動度過大的關節​或軟組織上。換個案例，假如經過你的嚴謹測試，你發現到是因為軟​組織過短或過緊，所導致的關節活動度不佳，這時你應該就要先執行​軟組織的放鬆，再視情況來執行關節鬆動術。當你看到這邊，你一定​會很好奇，那我怎麼知道是哪種問題導致關節活動度不佳，套一句老​話，學到骨科物理治療時，請把評估學好，好得評估永遠比你會高深​的徒手技巧來的重要，空有一身的好武功，卻分不清楚好人與壞人，​那也只是枉然，嗚呼哀哉！

根據Richard Erhard & Sara R. Piva兩位PT敘述，徒手治療不可能單一使用並存在，好的治療​程序應該要配合上運動與儀器的治療，讓你事半功倍。







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什麼是徒手治療?

徒手治療就是經過物理治療師的雙手改善軟組織的延展性、增加​關節的活動度、促進組織放鬆、鬆動軟組織與關節、緩和疼痛、減少​軟組織的腫脹與發炎，你說徒手治療神不神奇。徒手治療在教學上，​較為著重在關節與軟組的鬆動技巧，當然除了這兩種類別，另外還有​其他千百種的手法等著各位莘莘學子去學習。簡單做個舉例，針對關​節去執行的技巧，通常主要目的就是增加關節活動度，這很重要請大​家切記。相對的，針對軟組織的部份也是增加柔軟性，不管是哪種徒​手技巧，通常大部分都是提高活動度或者柔軟度，切記。

基礎手法：關節鬆動術（joint mobilization）、按摩（massage）、牽拉（s​tretching）。這些都是物理治療的學生應該要會得基本手​法，也是各位在學習操作治療學很重要的一個里程碑。

手法雖然簡單，但經過精確的評估，給予正確的治療，這些簡單手法​也會變成對付疾病的利劍。你不一定要學習高深的手法，簡單而確實​才是高深的技術。

加加油各位！！




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